Акушерські кровотечі: Друга половина вагітності, пологи та післяпологовий період
Лекція для студентів V-VI курсів
Проф. Медведєв М.В., завідувач кафедри акушерства і гінекології, Дніпровський державний медичний університет
Актуальність проблеми
70 000
Смертей щороку
За даними ВООЗ (2023), від акушерських кровотеч у світі
27%
Материнська смертність
Частка акушерських кровотеч у структурі всіх материнських смертей
17–20%
В Україні
Частка у структурі материнської смертності (у Європі — 13%, у країнах з низьким доходом — 35–40%)
70–80%
Прогнозовані
Більшість акушерських кровотеч є потенційно запобіжними за умови належної організації допомоги

Особливість акушерських кровотеч — непередбачуваність, стрімкість розвитку, крововтрата до 1000–2000 мл за лічені хвилини, схильність до коагулопатій та DIC-синдрому.
Визначення та основні поняття
Фізіологічна крововтрата
До 0,5% маси тіла: ≈300–500 мл при вагінальних пологах, ≤1000 мл при кесаревому розтині.
Патологічна крововтрата
Понад 500 мл (вагінальні) або 1000 мл (КР). Масивна — >1500 мл або зниження Hb ≥40 г/л. Критична — >30% ОЦК або ≥2500 мл з ознаками шоку.
PPH за ACOG (2017)
Кумулятивна крововтрата ≥1000 мл АБО крововтрата з ознаками гіповолемії протягом 24 годин після пологів — незалежно від способу розродження.
Адаптація до вагітності
ОЦК зростає на 30–50% (до 4500–5000 мл). Фактори згортання I, VII, VIII, IX, X, XII, фібриноген — підвищуються. Стан фізіологічної гіперкоагуляції зумовлює ризик ВТЕ та схильність до DIC при патології.
Класифікація акушерських кровотеч
Класифікація за часом виникнення є принциповою для діагностики та вибору тактики лікування. Ранні та пізні PPH мають різні причини та підходи до терапії.
Передлежання плаценти (Placenta Praevia)
Патологічне розташування плаценти у нижньому сегменті матки з частковим або повним перекриттям внутрішнього зіва. Частота — 0,3–0,5% всіх вагітностей.
Placenta Praevia
Край плаценти перекриває внутрішній зів. Обов'язковий плановий КР.
Low-lying Placenta
Край плаценти у межах 20 мм від зіва, але не перекриває його. Тактика — індивідуальна.
Ключова ознака
Безболісна повторювана яскраво-червона кровотеча у ІІІ триместрі, частіше в спокої, вночі. Відсутність болю — критична відмінність від відшарування.

Категорично заборонено вагінальне дослідження при підозрі на передлежання поза умовами «розгорнутої операційної» — може спровокувати масивну кровотечу!
Фактори ризику та тактика при передлежанні плаценти
Фактори ризику
  • Попередній КР (особливо численні)
  • Штучні аборти та інструментальні втручання
  • Рубці та аномалії розвитку матки
  • Вік >35 років, паритет ≥4, куріння
  • Багатопліддя, ВРТ-вагітність
Діагностика
УЗД (трансабдомінальне + трансвагінальне) — золотий стандарт, точність 95–98%. МРТ — при підозрі на PAS або задньому розташуванні.
Тактика розродження
Повне передлежання: плановий КР у 36–37 тижнів (раніше — при кровотечі).
Low-lying >20 мм: можливі вагінальні пологи.
10–20 мм: індивідуально.
<10 мм: КР.
При кровотечі: негайна госпіталізація, катетеризація 2 вен, КТГ, УЗД, коагулограма, при недоношеності — дексаметазон 6 мг в/м ×4 дози.
Placenta Accreta Spectrum (PAS)
Placenta Accreta
Ворсини контактують з міометрієм без проникнення.
Placenta Increta
Ворсини проникають у міометрій.
Placenta Percreta
Ворсини проникають через серозну оболонку, можливо у сечовий міхур, кишківник.
Частота зросла від 1:30 000 (1950-ті) до 1:500 (2010-ті) через зростання частоти КР. Найпотужніший фактор ризику — поєднання попереднього КР з передлежанням плаценти: 1 КР — 3%, 2 КР — 11%, 3 КР — 40%, ≥4 КР — >60%. Стандарт лікування — планова гістеректомія без спроби відокремлення плаценти у спеціалізованому центрі мультидисциплінарною командою у 34–36 тижнів.
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (PRA)
Класична тріада
1. Біль у животі — раптовий, гострий, постійний.
2. Кровотеча — від помірної до масивної, темна. Обсяг зовнішньої кровотечі НЕ корелює з тяжкістю!
3. Гіпертонус матки — дерев'яниста, болісна, не розслабляється.
Матка Кювелера
При тяжкому відшаруванні — імбібіція кров'ю міометрія з порушенням скоротливої здатності.
Ступені тяжкості
  • Grade 1 (легкий): відшарування <1/4, незначна кровотеча, без дистресу плода
  • Grade 2 (середній): 1/4–1/2, виражена кровотеча, дистрес плода
  • Grade 3a (тяжкий): >1/2, шок матері, загибель плода, без коагулопатії
  • Grade 3b: те саме + DIC
Діагностика
Клінічна (провідна!). УЗД — чутливість лише 25–60%. Відсутність ознак на УЗД не виключає діагноз! Фібриноген <2 г/л — поганий прогноз.
Тактика при відшаруванні плаценти та Vasa Praevia
1
Загиблий плід або нежиттєздатний термін
Стабілізація матері + вагінальне розродження (амніотомія знижує тиск). При погіршенні стану матері — КР.
2
Живий плід з дистресом, життєздатний термін
Негайний КР (категорія 1!) Паралельно — корекція шоку та DIC.
3
Стабільна мати, без дистресу, недоношеність
Вичікувальна тактика у спеціалізованому закладі — лише при легкому відшаруванні без прогресування + респіраторна підтримка плода.

Vasa Praevia — судини плода над внутрішнім зівом без захисту. Перинатальна смертність при недіагностованому стані — 50–95%, при пренатально діагностованому — <5%. Тактика: плановий КР у 34–36 тижнів; при раптовій кровотечі — ургентний КР.
Правило «4Т»: Причини PPH
Мнемоніка «4Т» дозволяє швидко диференціювати причину PPH. Гіпотонія/атонія матки становить 70% усіх PPH і є найчастішою причиною материнської смертності у світі.
Лікування гіпотонії/атонії матки: Поетапний підхід
Етап 1: Механічні та утеротонічні заходи
Зовнішній масаж матки, спорожнення сечового міхура. Утеротоніки: окситоцин 5 ОД в/в + 20–40 ОД крапельно; карбетоцин 100 мкг в/в (препарат вибору); метилергометрин 0,2 мг в/м (протипоказаний при АГ); мізопростол 800–1000 мкг ректально або карбопрост 250 мкг в/м. Транексамова кислота 1 г в/в — знижує смертність від PPH на 20–30% (WOMAN trial, 2017).
Етап 2: Балонна тампонада
Катетер Бакрі (Bakri) — наповнення 250–500 мл стерильного фізрозчину. Ефективність 80–90%. Час на місці — 4–24 год.
Етап 3: Хірургічні методи
Компресійні шви (B-Lynch, Hayman, Cho); перев'язка маткових/клубових артерій; селективна емболізація маткових артерій (ефективність 90–95%); гістеректомія — операція останнього резерву. Не зволікати при критичному стані!
Коагулопатії та DIC-синдром в акушерстві
Тригери DIC в акушерстві
  • Масивна крововтрата (споживання факторів)
  • Відшарування плаценти
  • Антенатальна загибель плода (>4 тижнів)
  • Емболія навколоплодовими водами
  • Тяжка прееклампсія/HELLP-синдром
  • Септичний шок, амніотична інфекція
Лабораторні критерії
↓тромбоцити, ↓фібриноген (<2 г/л — критично!), ↑ПТЧ, АЧТЧ, ↑D-димер, ↓антитромбін.
Лікування DIC
1. Усунення причини — розродження, зупинка кровотечі.
2. Замісна терапія:
  • СЗП 15–20 мл/кг
  • Кріопреципітат 1 доза/10 кг при фібриногені <2 г/л
  • Тромбоконцентрат при тромбоцитах <50×10⁹/л
  • Концентрат фібриногену 2–4 г
  • rVIIa (NovoSeven) — резервний препарат
Пізні PPH та інші причини кровотеч
Субінволюція матки
Матка більше норми, м'яка, цервікальний канал відкритий. Лікування: утеротоніки + антибіотики.
Ендометрит
Гарячка, болі, гнійно-кров'янисті виділення. Лікування: ампіцилін + гентаміцин + метронідазол або карбапенеми; при залишках — кюретаж/гістероскопія.
Залишки плацентарної тканини
УЗД: гетерогенне утворення з підвищеною васкуляризацією. Лікування — гістероскопічне видалення під УЗД-контролем.
АВМ матки та хоріонкарцинома
АВМ: діагностика — доплер, КТ-ангіографія; лікування — селективна емболізація. Хоріонкарцинома: βХГЛ, лікування у спеціалізованому центрі.
Геморагічний шок в акушерстві
Тахікардія є більш чутливим маркером, ніж АТ! Шоковий індекс = ЧСС / АТ систолічне; поріг тривоги в акушерстві — >0,9.
Концепція «4R»: Лікування геморагічного шоку
Recognize
Раннє виявлення. Шоковий індекс, кумулятивна оцінка крововтрати (зважування серветок). Візуальна оцінка занижує реальну крововтрату на 30–50%!
Resuscitate
2 венозні доступи G14–16, оксигенотерапія, моніторинг. Кристалоїди до 2 л (permissive hypotension, цільовий САТ 80–90 мм рт.ст.). Гідроксіетилкрохмаль — не рекомендований.
Replace
Масивна трансфузія: еритромаса : СЗП : тромбоконцентрат = 1:1:1. Цілі: Hb >70–80 г/л, фібриноген >2 г/л, тромбоцити >50×10⁹/л, температура >36°C.
Repair
Паралельно з реанімацією — зупинка кровотечі хірургічно, медикаментозно або інтервенційно.

Code Red / Massive Obstetric Hemorrhage Protocol — активація при крововтраті ≥1000 мл: залучення акушера, анестезіолога, трансфузіолога, банку крові (резерв 6 доз ER, 4 СЗП, 2 тромбомаси). Знижує материнську смертність на 30–50%.
Емболія навколоплодовими водами (AFE)
Клінічна картина
Раптовий початок під час пологів або негайно після: гіпоксемія, артеріальна гіпотензія, неврологічні симптоми → кардіопульмональний колапс → DIC.
Прогноз
Материнська смертність — 20–60%. Діагноз клінічний (виключення інших причин).
Лікування
Підтримка життєвих функцій, лікування DIC, ECMO у спеціалізованих центрах.
Розрив матки
Материнська смертність до 5%, перинатальна — до 75%. Розрив по рубцю після КР може мати малосимптомний перебіг. Провідний маркер — патологічна КТГ.
Профілактика акушерських кровотеч
Антенатально
Ідентифікація груп ризику (попередній КР + передлежання — екстремальний ризик PAS!), корекція анемії (цільовий Hb >110 г/л), скринінг коагулопатій, планування місця розродження.
AMTSL — Золотий стандарт ВООЗ
Активне ведення третього періоду пологів: 1) утеротонік протягом 1 хв після народження плода (окситоцин 10 ОД в/м або карбетоцин 100 мкг); 2) контрольована тракція за пуповину; 3) масаж матки після посліду. Знижує частоту PPH на 60–70%.
Ранній післяпологовий моніторинг
Первинний моніторинг кожні 15 хв перші 2 години. Обмежене застосування індукції та стимуляції пологів. Своєчасна діагностика травм родових шляхів.
Сучасні тенденції та перспективи
Вже впроваджено
  • Стандартизовані протоколи масивної трансфузії
  • Транексамова кислота (WOMAN trial)
  • Інтервенційна радіологія (балонна оклюзія при PAS)
  • ROTEM/TEG — точкова діагностика коагуляції
  • Симуляційний тренінг (MOET-курси)
Перспективи
  • Біомаркери раннього прогнозування PPH
  • Нові утеротоніки з покращеним профілем безпеки
  • Штучний інтелект у моніторингу крововтрати
  • Cell saver (автологічна гемотрансфузія)
  • Персоналізована замісна терапія
Дискусійні питання
  • Ліберальна vs рестриктивна інфузійна терапія
  • Пороги активації масивної трансфузії
  • Фібриногеновий концентрат vs кріопреципітат
  • Доцільність планової емболізації при PAS
Ключові висновки для практики
Час — це життя
«Золота година» в акушерстві визначає прогноз. Візуальна оцінка крововтрати завжди занижує реальну на 30–50% — необхідні об'єктивні методи.
Ранні маркери шоку
Шоковий індекс >0,9 — більш ранній і чутливий маркер, ніж зниження АТ. Мнемоніка «4Т» допомагає швидко диференціювати причину PPH.
Профілактика та транексамова кислота
AMTSL — найефективніша профілактика PPH. Транексамова кислота при введенні до 3 годин рятує життя.
PAS та гістеректомія
Поєднання попереднього КР з передлежанням — екстремальний ризик PAS, мультидисциплінарний підхід обов'язковий. Гістеректомія при невпинній кровотечі — рятівна операція, не зволікати!
Командний підхід
Симуляційний тренінг та стандартизовані протоколи зменшують материнську смертність у 2–3 рази.
Рекомендована література
Міжнародні настанови
  • Williams Obstetrics, 26th ed. — Cunningham F.G. et al., 2022
  • ACOG Practice Bulletin No. 183 "Postpartum Hemorrhage" (2017)
  • ACOG/SMFM "Placenta Accreta Spectrum" (2018)
  • RCOG Green-top Guideline No. 52 (PPH, 2016)
  • RCOG Green-top Guideline No. 27a (Placenta Praevia/Accreta, 2018)
  • RCOG Green-top Guideline No. 63 (Antepartum Haemorrhage)
  • WHO Recommendations on PPH (2012, оновлення 2022)
  • FIGO consensus statements on PAS Disorders (2018–2019)
Ключові дослідження та національні джерела
  • WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid on mortality in PPH // Lancet. — 2017
  • Венцківський Б.М., Запорожан В.М. Акушерство (національний підручник). — 2022
  • Накази МОЗ України з акушерських кровотеч (актуальні редакції)

Більшість материнських смертей від акушерських кровотеч є запобіжними за умови своєчасної діагностики, командного підходу та дотримання стандартизованих протоколів.
Глосарій термінів та скорочень
Для кращого розуміння ключових аспектів акушерських кровотеч, нижче наведено визначення основних термінів та скорочень, що використовуються в лекції.
  • Акушерська кровотеча: Будь-яка кровотеча, що виникає під час вагітності, пологів або в післяпологовому періоді, що може призвести до значної втрати крові.
  • AMTSL: (Active Management of Third Stage of Labour) — Активне ведення третього періоду пологів.
  • AFE: (Amniotic Fluid Embolism) — Емболія навколоплодовими водами.
  • АТ систолічне: Систолічний артеріальний тиск.
  • Гіпотонія/атонія матки: Знижений тонус або повна відсутність тонусу матки, що є основною причиною післяпологових кровотеч.
  • Геморагічний шок: Важкий стан, спричинений гострою крововтратою, що призводить до недостатнього кровопостачання органів.
  • Гістеректомія: Хірургічне видалення матки.
  • DIC-синдром: (Disseminated Intravascular Coagulation) — Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові.
  • Діурез: Кількість сечі, що виділяється за певний проміжок часу.
  • ER: Еритроцити (як частина трансфузійних компонентів).
  • Коагулопатії: Порушення системи згортання крові.
  • КР: Кесарів розтин.
  • КТГ: Кардіотокографія (метод оцінки стану плода).
  • Окситоцин: Утеротонічний засіб для профілактики та лікування кровотеч.
  • PAS: (Placenta Accreta Spectrum) — Спектр аномалій прирощення плаценти.
  • PPH: (Postpartum Hemorrhage) — Післяпологова кровотеча.
  • permissive hypotension: Допустима гіпотензія, стратегія підтримки помірно зниженого артеріального тиску при масивній крововтраті.
  • Placenta Praevia: Передлежання плаценти.
  • PRA: Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.
  • ROTEM/TEG: Ротаційна тромбоеластометрія/Тромбоеластографія — методи оцінки коагуляції крові.
  • СЗП: Свіжозаморожена плазма.
  • САТ: Систолічний артеріальний тиск.
  • Транексамова кислота: Антифібринолітичний засіб для зменшення кровотеч.
  • Тромбоконцентрат: Компонент крові, що містить тромбоцити.
  • Утеротонік: Препарат, що підвищує тонус матки.
  • Vasa Praevia: Передлежання судин пуповини.
  • ЧСС: Частота серцевих скорочень.
  • Шоковий індекс: Співвідношення частоти серцевих скорочень до систолічного артеріального тиску, індикатор ступеня гіповолемії.